一般长期病假请假条怎么写?

请假条

尊敬的领导：

本人因(请假原因：事因、病因等原因，简单陈述即可)，于____年____月____日至____年____月____日(请假起止时间)，请假____天(请假具体时间)，请批准(请假辞)。

请假人：

xx年x月x日